مقدمه
پرولاپس رکتوم یا بیرونزدگی راستروده، یک بیماری ناراحتکننده و گاهی دردناک است که در آن بخشی از دیواره راستروده از مقعد خارج میشود. این عارضه میتواند بهدلایل مختلفی از جمله ضعف عضلات کف لگن، یبوست مزمن، زایمانهای متعدد، افزایش سن یا اختلالات عصبی ایجاد شود. پرولاپس رکتوم در مراحل اولیه ممکن است تنها در هنگام دفع اتفاق بیفتد، اما در موارد پیشرفتهتر، بافت راستروده بهطور دائمی خارج از مقعد باقی میماند و باعث ناراحتی، خونریزی و مشکلات جدی در زندگی روزمره فرد میشود.
درمان پرولاپس رکتوم به شدت و علت ایجاد آن بستگی دارد و میتواند شامل تغییرات سبک زندگی، تمرینات تقویتکننده عضلات کف لگن، استفاده از داروها یا در موارد شدید، جراحی باشد. تشخیص بهموقع و درمان مناسب این بیماری بسیار مهم است، زیرا عدم توجه به آن میتواند منجر به عوارضی مانند زخم، عفونت یا اختلالات جدی در عملکرد روده شود. در کنار درمان پزشکی و زالودرمانی، رعایت رژیم غذایی سرشار از فیبر، نوشیدن آب کافی و اجتناب از زور زدن هنگام دفع نیز میتواند به پیشگیری و بهبود این عارضه کمک کند.در این بخش از مقالات دکتر عباس جوشن می خواهیم درباره پرولاپس رکتوم بیشتر صحبت کنیم.تا انتهای مطلب همراه ما باشید.
پرولاپس رکتوم چیست؟
پرولاپس رکتوم به بیرون زدگی و خارج شدن تمام یا قسمتی از مخاط راست روده ( انتهای روده بزرگ ) از ورای دریچه مقعدی خارجی اطلاق می شود . پرولاپس رکتوم به ندرت در کودکانی که هیچگونه بیماری یا اختلال قبلی ندارند نیز رخ میدهد . پرولاپس رکتوم معمولا در سنین 4-1 سالگی رخ میدهد و شیوع آن در سال اول زندگی بالاتر است .
دونوع پرولاپس رکتوم وجود دارد
- درنوع اول فقط بیرون زدگی مخاط روده ها به طور کامل و یا بیرون زدگی قسمتی از مخاط روده دیده می شود .
- در نوع دوم یا پرولاپس کامل ( Procedencia)تمام ضخامت راست روده ( همراه با مخاط ) از ورای سوراخ مقعد به بیرون زده می شود .
معمولا طول قسمت بیرون زده از لبه مقعد حدود 5-2 سانتیمتر است . یک نوع سوم پرولاپس رکتوم به نام پرولاپس داخلی یا پرولاپس مخفی نیز وجود دارد که محتویات آن از لبه مقعدی خارج نمی شوند .
شیوع پرولاپس رکتوم در اوایل کودکی شایعتر است . با بیرون زدن راست روده سطح مخاط روده با لباس زیر در تماس و مالش بوده و ممکن است با سائیده شدن خونریزی کند . با کشف پرولاپس رکتوم باید آنرا یک علامت تلقی کرده و پیدا کردن اختلال یا بیماری زمینه ساز آن را در نظر داشته باشیم . این اختلالات زمینه ساز شامل افزایش فشار داخل شکم ، بیماریهای اسهالی ، یبوست مزمن ، بیماری سیستیک فیبروزیس ( CF ) و سوء تغذیه و بعضی انگل های روده ای هستند .
علل ایجاد پرولاپس رکتوم
فاکتور هایی که فشار داخل شکم را بالا می برند شامل
- یبوست مزمن
- زور زدن در توالت
- سرفه های شدید و طولانی
- استفراغ زیاد
- و ادرار کردن
است .
در 65-15 درصد بیماران مبتلا به پرولاپس رکتوم ، یبوست مزمن نیز به طور همزمان وجود دارد . افزایش فشار داخل شکم به علت استفراغ های پرزور و شدید ممکن است علت همراهی فراوان پرولاپس رکتوم با بیماریهای بی اشتهایی عصبی و پرخوری عصبی را نشان دهد . بیماری های اسهالی حاد یا مزمن که به علت ویروس ها ، باکتری ها و یا انگل های روده ای ایجاد می شوند نیز می توانند زمینه ساز پرولاپس راست روده باشند . بعضی انگل های روده ای به خصوص آسکاریس و تریکورا از علل شایع پرولاپس در کودکان هستند و این ارتباط در کشورهای درحال توسعه اهمیت بیشتری دارد .
ایجاد پرولاپس رکتوم در افرادی که مبتلا به سندرم های همولیتیک یورمیک ( HUS ) و یا سندرم های سوء جذب مانند بیماری سلیاک هستند نیز گزارش شده است . سوء تغذیه شایعترین حالت زمینه ساز ایجاد پرولاپس راست روده در جهان است . مکانیزم های مختلفی برای نقش سوء تغذیه در ایجاد پرولاپس رکتوم مطرح شده اند . در سوء تغذیه کاهش پروتئین های خون و بدن که باعث تورم و ادم در مخاط روده ها و درنتیجه افزایش استعداد به ایجاد پرولاپس می شود یکی از این مکانیزم هاست .
سوء تغذیه همچنین باعث کاهش قدرت دفاعی و ایمنی بدن و افزایش عفونتهای روده ای شده و باعث اسهال می شود . کاهش چربی نگهدارنده اطراف راست روده ( ایسکیورکتال ) نیز از عوارض سوء تغذیه بوده و فرد را به بروز پرولاپس مستعد می سازد .
بیماری سیستیک فیبروزیس ( CF )
بیماری سیستیک فیبروزیس ( CF ) یک اختلال ارثی با نارسایی لوزالمعده و سوء تغذیه بوده و در 25-20 درصد آنها پرولاپس راست روده رخ میدهد . در 50 درصد این موارد پرولاپس رکتوم اولین علامت تظاهر این بیماری است . در تمام کودکان مبتلا به پرولاپس رکتوم باید تست عرق برای بررسی بیماری سیستیک فیبروزیس انجام شود .
دراین بیماران به علت نارساشدن پانکراس برای ترشح آنزیم های هضم کننده چربی ، سوء جذب چربی رخ می دهد و عبور مدفوع چرب و حجیم که ناشی از عدم جذب چربی های خوراکی است از علل زمینه ساز ایجاد پرولاپس در این بیماران است .
فاکتورهای زمینه ساز دیگر دراین بیماران برای ایجاد پرولاپس شامل سوء تغذیه و یبوست و افزایش فشار شکم به علت سرفه های مزمن است . دربیماری های اسهالی حاد مانند شیگلا نیز ممکن است پرولاپس راست روده ایجاد شود . ضعف در عضلات کف لگن ممکن است اولا نتیجه اختلالات سیستم اعصاب ( بیماری نورولوژیک ) در بیماریهای مانند صدمات نخاع یا مننگومیلوسل و یا ثانیا نتیجه مداخلات و اعمال جراحی مانند اصلاح ناهنجاریهای ناحیه مقعد باشد . این عضلات نگهدارنده راست روده در محل خود بوده و ضعف آنها زمینه ساز بروز پرولاپس راست روده است .
فاکتورهای دیگری که علاوه بر موارد فوق باعث مستعد کردن فرد به بروز پرولاپس راست روده می شوند شامل
- کولیت زخمی
- پولیت های التهابی روده
- هیپرپلازی بافت لنفاوی روده
- توده ها و بدخیمی های روده بزرگ
- کم کاری تیروئید
- اختلالات بافت همبند
- سوختگی وسیع ناحیه میاندوراه
- بیماری هیرشپرونگ
- و سوء استفاده جنسی
هستند .
علایم بالینی و تظاهر پرولاپس
علایم بالینی و تظاهر پرولاپس راست روده معمولا کاملا آشکار است . یک توده قرمز تیره که ممکن است با نشت بلغم یا خون نیز باشد هنگام زورزدن یا مدفوع کردن از سوراخ مقعد به بیرون رانده می شود . پرولاپس رکتوم درد ندارد ولی ممکن است با یک احساس ناراحتی مختصر همراه باشد . تشخیص این بیماری باشرح حالی که بیمار یا والدین می دهند و سپس یک معاینه فیزیکی دقیق داده میشود . اگر جارفتن توده خارج شده به طور خود به خود رخ بدهد باید بیمار در یک وضعیت نشسته و در حالی که زور میزند معاینه شود تا خروج توده از سوراخ مقعد اثبات شود . این اختلال باید از پولیپ های راست روده ، هموروئیدهای راست روده و انواژیناسیون افتراق داده شود . درمان این اختلال محافظه کارانه و در راستای تشخیص و درمان علت زمینه ای است .
جاانداختن دستی
یبوست ، سیستیک فیبروزیس ، انگل های روده ای باید تشخیص داده شده و درمان شوند . اگر جارفتن به طور خود به خود رخ ندهد باید جاانداختن دستی در اولین فرصت انجام شود . اگر پرولاپس جاانداخته نشود باعث تماس و مالش به لباس زیر شده و خونریزی و زخم رخ می دهد . همچنین ایجاد تورم و ادم به علت احتقان عروقی باعث سخت شدن جاانداختن می شود . بعد از جاانداختن باید یک معاینه انگشتی مقعد برای اطمینان از کامل بودن جاانداختن به عمل آمده و به مدت چند ساعت عضلات باسن با یک چسب به هم نزدیک نگه داشته شوند .
روش جاانداختن باید به والدین یا بیمار آموزش داده شود .
باید رژیم غذایی مناسب با توجه به بیماری زمینه ای برای بیمار گذاشته می شود . بیمار بعد از جاانداختن می تواند به منزل رفته و نیازی به بستری کردن نیست . برحسب بیماری زمینه ای باید درمان را برای بیمار توضیح داد .
باید در زمان مدفوع کردن باسن بر روی یک تکیه گاه قرار گیرد و از افزایش بیش از اندازه فشار داخل شکم خودداری شود .
بهترین کار استفاده از صندلی مخصوص هنگام مدفوع کردن است .
اگر پرولاپس به طور مکرر رخ داده و عود کند و یا اگر جاانداختن دستی ممکن نباشد ممکن است عمل جراحی ضرورت داشته باشد .
اگر پرولاپس به صورت کامل شامل بیرون زدگی تمام ضخامت جدار راست روده باشد نیز عمل جراحی اندیکاسیون دارد . تکنیک های مختلفی برای جراحی وجود دارد که انتخاب آن به شدت پرولاپس و علایم آن و همچنین به بیماری های زمینه ساز و اختلالات همراه و تجربه جراح بستگی دارد . درد موضعی در ناحیه مقعد ، خونریزی مقعدی ، دفع خون همراه با بلغم (خودبخود محدودشونده ) از علایم و همچنین عوارض پرولاپس بوده و اگر تماس طولانی مدت مخاط با لباس زیر وجود داشته باشد باعث زخمی شدن ، انسداد عروقی و ایجاد لخته می شود . زخم منفرد راست روده ( SRU ) نیز از عوارض پرولاپس رکتوم است . ایجاد پولیپ های التهابی نیز در پرولاپس رکتوم محتمل است و به صورت تشکیلات پولیپوئید به قطر 5/1-5/0 سانیتمتر در ناحیه انتقالی و بین مخاط استوانه ای موجود در راست روده و اپی تلیوم مطبق سنگفرشی موجود در مقعد ایجاد می شود و با خونریزی از رکتوم تظاهر می کنند . این ضایعات با کولونوسکوپی (رکتوسیگموئیدوسکوپی) تشخیص داده می شوند .
پیش آگهی پرولاپس رکتوم
پیش آگهی پرولاپس رکتوم به بیماری زمینه ای بستگی دارد و در اغلب موارد پیش آگهی خوب است . 90 درصد کودکان به درمان محافظه کارانه جواب مناسب داده و عود آن بندرت بعد از 6 سالگی رخ میدهد . ده درصد کودکان مبتلا که معمولا بالای 4 سال سن دارند و یا مبتلا به اختلالات عصبی یا عضلانی هستند به درمان های محافظه کارانه پاسخ نداده و نیاز به اصلاح جراحی دارند . در صورت بروز خروج توده از مقعد یا خونریزی از مقعد باید معاینه برای کشف پرولاپس راست روده انجام شود . درصورت اثبات وجود پرولاپس باید بیماریهایی که زمینه ساز ایجاد پرولاپس رکتوم هستند بررسی و ارزیابی شود . تست عرق برای ارزیابی سیستیک فیبروزیس ، آزمایش مدفوع برای سوء جذب یا انگل های روده ای ، معاینه اعصاب و عضلات برای بیماریهای نخاعی ، معاینه انگشتی مقعد برای یبوست یا بیماری هیرشپرونگ ، بررسی قد و وزن برای سوء تغذیه در تمام موارد انجام می شود . اگر توده بیرون زده به طور خود بخود جا نرود باید سریعا به روش دستی جاانداخته شود و ضمن انجام درمانهای محافظتی باید بیماری زمینه ای نیز درمان شود .
اگرپرولاپس رکتوم از نوع کامل ( بیرون زدگی تمام ضخامت روده شامل مخاط و عضلات ) باشد و یا علل زمینه ساز آن ضعف عضلات کف لگن به علت بیماری عصبی – عضلانی و یا عمل جراحی قبلی باشد و یا پرولاپس به طور مکرر عود کند باید عمل جراحی را درنظر داشت .
اگر علل نادر زمینه سازو مستعد کننده ایجاد پرولاپس رکتوم خصوصا بیماریهای روده ای و ضایعات مخاطی مطرح باشند باید کولونوسکوپی انجام شود . باید رژیم غذایی متناسب با علت زمینه ساز و مستعد کننده فرد به بروز پرولاپس رکتوم ( یبوست ، اسهال ، سوء جذب ، سوء تغذیه ) تجویز شود . باید هر عاملی که با افزایش فشار داخل شکمی است مانند ورزش شکمی ، سرفه شدید و استفراغ درمان کرده یا خودداری شود برای مدفوع کردن نیزباید از صندلی مخصوص که تکیه گاهی برای عضلات باسن دارد و دفع باکمترین زور زدن انجام می شود استفاده کرد .
مراحل درمان و دستور زالوگذاری
ابتدا 10 عدد زالو روی پاها می اندازیم و سپس 10 عدد زالو زیر زانو می اندازیم و سپس 7 عدد زالو اطراف مقعد می اندازیم و 10 روز پس از اتمام دوره زالو درمانی حجامت چهاربند می کنیم .
